ANEXO IV
Redacción vigente según el texto consolidado del BOE, en vigor desde el 2010-09-29.
Texto consolidado
Parte A
Memoria de actividades del servicio de prevención mancomunado
Memoria del servicio de prevención mancomunado:
Datos del servicio de prevención.
En este apartado se incluirán los datos del servicio de prevención mancomundado.
Datos de constitución: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Número total de empresas constituyentes:
Grado y forma de participación de cada una de las empresas:
Número total de trabajadores cubiertos por el servicio de prevención mancomunado:
Datos según la tarifa promedio de las empresas constituyentes:
Tarifa promedio
Especialidades asumidas
ST
HI
EPA
MT
Nº empresas
Nº de trabajadores
Nº empresas
Nº de trabajadores
Nº empresas
Nº de trabajadores
Nº empresas
Nº de trabajadores
Superior a 6
Entre 1,5 y 6
Inferior a 1,5
Nombre de cada técnico
Especialidades preventivas
Nº Centros de trabajo con tarifa promedio superior a 6 atendidos por cada técnico
Nº Centros de trabajo con tarifa promedio entre 1,5 y 6 atendidos por cada técnico
Nº Centros de trabajo con tarifa promedio inferior a 1,5 atendidos por cada técnico
* En caso de que un técnico sea de nivel intermedio, ello se indicará en la columna de especialidades preventivas.
Nombre de cada técnico
Número de trabajadores atendidos de centros de trabajo con tarifa promedio superior a 6
Número de trabajadores atendidos de centros de trabajo con tarifa promedio entre 1,5 y 6
Número de trabajadores atendidos de centros de trabajo con tarifa promedio inferior a 1,5
Nombre de cada profesional sanitario
Cualificación
Nº Centros de trabajo con tarifa promedio superior a 6 atendidos por cada técnico
Nº Centros de trabajo con tarifa promedio entre 1,5 y 6 atendidos por cada técnico
Nº Centros de trabajo con tarifa promedio inferior a 1,5 atendidos por cada técnico
* Cualificación: Medico del Trabajo, Médico de Empresa, Enfermero del Trabajo, Enfermero de Empresa, Otros Médicos o Enfermeros Especialistas.
Nombre de cada profesional sanitario
Cualificación
Número de trabajadores atendidos de centros de trabajo con tarifa promedio superior a 6
Número de trabajadores atendidos de centros de trabajo con tarifa promedio entre 1,5 y 6
Número de trabajadores atendidos de centros de trabajo con tarifa promedio inferior a 1,5
Origen de los medios humanos y materiales
Técnicos
Profesionales sanitarios
Medios materiales
Instalaciones
Empresa.
Empresa.
Actividades a realizar dentro de las especialidades preventivas:
Empresas de tarifa promedio superior a 6.
Actividades preventivas
Nº empresas mancomunadas
Nº empresas donde se ha actuado
Nº trabajadores afectados por las actividades
Nº trabajadores afectados por las actuaciones
Diseño e implantación de Planes de prevención, según Ley 54/2003.
Evaluaciones iniciales de riesgos.
Revisión o actualización de evaluaciones de riesgos.
Planificaciones de la actividad preventiva.
Seguimiento de las actividades planificadas.
Información de los trabajadores.
Formación de los trabajadores1.
Realización de planes de emergencia.
Investigación y análisis de Accidentes de trabajo.
Investigación y análisis de Enfermedades Profesionales.
Planificación de la Vigilancia individual de la salud.
Planificación de la Vigilancia colectiva de la salud.
Seguimiento de las actividades sanitarias planificadas.
1 En esta casilla debe incluirse exclusivamente la formación referida al artículo 19 de la LPRL.
Empresas de tarifa promedio entre 1,5 y 6.
Actividades preventivas
Nº empresas mancomunadas
Nº empresas donde se ha actuado
Nº trabajadores afectados por las actividades
Nº trabajadores afectados por las actuaciones
Diseño e implantación de Planes de prevención según Ley 54/2003.
Evaluaciones iniciales de riesgos.
Revisión o actualización de evaluaciones de riesgos.
Planificación de la actividad preventiva.
Seguimiento de las actividades planificadas.
Información de los trabajadores.
Formación de los trabajadores1.
Realización de planes de emergencia.
Investigación y análisis de Accidentes de trabajo.
Investigación y análisis de Enfermedades Profesionales.
Planificación de la Vigilancia individual de la salud.
Planificación de la Vigilancia colectiva de la salud.
Seguimiento de las actividades sanitarias planificadas.
1 En esta casilla debe incluirse exclusivamente la formación referida al artículo 19 de la LPRL.
Empresas de tarifa promedio inferior a 1,5.
Actividades preventivas
Nº empresas mancomunadas
Nº empresas donde se ha actuado
Nº trabajadores afectados por las actividades
Nº trabajadores afectados por las actuaciones
Diseño e implantación de Planes de prevención según Ley 54/2003.
Evaluaciones iniciales de riesgos.
Revisión o actualización de evaluaciones de riesgos.
Planificación de la actividad preventiva.
Seguimiento de las actividades planificadas.
Información de los trabajadores.
Formación de los trabajadores1.
Realización de planes de emergencia.
Investigación y análisis de Accidentes de trabajo.
Investigación y análisis de Enfermedades Profesionales.
Planificación de la Vigilancia individual de la salud.
Planificación de la Vigilancia colectiva de la salud.
Seguimiento de las actividades sanitarias planificadas.
1 En esta casilla debe incluirse exclusivamente la formación referida al artículo 19 de la LPRL.
DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN LAS EMPRESAS
Desglose de actividades
Evaluaciones de riesgos en empresas de tarifa promedio superior a 6
Evaluaciones de riesgos
Nº de empresas
Nº trabajadores afectados
Número de horas/año dedicadas
De seguridad: lugares de trabajo (excepto condiciones ambientales).
De seguridad: máquinas, equipos e instalaciones.
Higiénicos: agentes químicos.
Higiénicos: agentes cancerígenos.
Higiénicos: agentes biológicos.
Higiénicos: ruido.
Higiénicos: vibraciones.
Higiénicos: iluminación.
Higiénicos: estrés térmico.
Higiénicos: otros.
Ergonómicos: carga física.
Psicosociales.
Evaluaciones de riesgos en empresas de tarifa promedio entre 1,5 y 6
Evaluación de riesgos
Nº de empresas
Nº trabajadores afectados
Número de horas/año dedicadas
De seguridad: lugares de trabajo (excepto condiciones ambientales).
De seguridad: máquinas, equipos e instalaciones.
Higiénicos: agentes químicos.
Higiénicos: agentes cancerígenos.
Higiénicos: agentes biológicos.
Higiénicos: ruido.
Higiénicos: vibraciones.
Higiénicos: iluminación.
Higiénicos: estrés térmico.
Higiénicos: otros.
Ergonómicos: carga física.
Psicosociales.
Evaluaciones de riesgos en empresas de tarifa promedio inferior a 1,5
Evaluación de riesgos
Nº de empresas
Nº trabajadores afectados
Número de horas/año dedicadas
De seguridad: lugares de trabajo (excepto condiciones ambientales).
De seguridad: máquinas, equipos e instalaciones.
Higiénicos: agentes químicos.
Higiénicos: agentes cancerígenos.
Higiénicos: agentes biológicos.
Higiénicos: ruido.
Higiénicos: vibraciones.
Higiénicos: iluminación.
Higiénicos: estrés térmico.
Higiénicos: otros.
Ergonómicos: carga física.
Psicosociales.
Formación de los trabajadores en las empresas
Formación de los trabajadores
Nº empresas donde se ha actuado
Nº trabajadores que han recibido formación teórico-práctica
Formación de los trabajadores sobre los riesgos específicos de sus puestos de trabajo (art. 19 LPRL).
Formación de los trabajadores1
Nº empresas donde se ha actuado
Nº trabajadores que han recibido formación
Nº actividades formativas
Teórico práctico
Curso presencial
Curso a distancia
Curso online
Otras
Formación de nivel básico (anexo IV R.D. 39/1997).
Formación para emergencias.
1 Cada una de las actividades formativas solo debe reflejarse en cada una de las columnas del tipo de actividad.
Investigación de daños a la salud (AA.TT. Y EE.PP.)
Investigación de accidentes1
Nº de Investigaciones
Nº empresas
afectadas
Nº
accidentes con baja2
Nº
accidentes con baja (ETT)
Incidentes
Leves
Graves/Muy graves
Mortales
Totales
Empresas con tarifa promedio superior a 6.
Empresas con tarifa promedio entre 1,5 y 6.
Empresas con tarifa promedio inferior a 1,5.
Total.
Investigación de Enfermedades profesionales
Nº Investigaciones realizadas
Investigación sospecha de caso
Casos comunicados
Con baja
Sin baja
Con baja
Sin baja
Empresas con tarifa promedio superior a 6.
Empresas con tarifa promedio entre 1,5 y 6.
Empresas con tarifa promedio inferior a 1,5.
Total.
* Recogiendo Código de Enfermedad Profesional (6 dígitos) según Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro.
1 Posteriormente se indicarán los CNAE correspondientes.
2 Excluidos los de trabajadores de ETT que deberán incluirse en la siguiente columna.
Investigación de otros daños a la salud de posible origen laboral
Nº Investigaciones realizadas
Empresas con tarifa promedio superior a 6.
Empresas con tarifa promedio entre 1,5 y 6.
Empresas con tarifa promedio inferior a 1,5.
Total.
Otras actividades preventivas
Nº de empresas que han asumido la actividad
Nº de empresas donde se ha actuado
Nº de trabajadores afectados
Nº de horas dedicadas a las actividades
Presencia de recursos preventivos.
Redactado conforme a la corrección de errores publicada en BOE núm. 256, de 22 de octubre de 2010. Ref. BOE-A-2010-16084
Más artículos de Orden TIN/2504/2010
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- Ver la norma completa: Orden TIN/2504/2010, de 20 de septiembre, por la que se desarrolla el Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención, en lo referido a la acreditación de entidades especializadas como servicios de prevención, memoria de actividades preventivas y autorización para realizar la actividad de auditoría del sistema de prevención de las empresas.